平疫结合，何“疫”为准
同济大学教授 沈晋明 刘燕敏
【摘 要】奥密克戎出现并持续变异之中，其变异速度之快，对我国疫情防控提出新的挑战，病毒变异方向难以预测，大体呈现出传播速度加快，传播途径增多，越来越凸显空气传播。由于空气传播病菌与飞沫传播病菌特性不同，感染途径不同，防范的侧重点也不同。不仅防护措施不同，而且医疗控制设施的要求也不一样。这给我们提出一个紧迫问题，实施平疫结合，何“疫”为准？只有合理定位“疫”点，或者说防控对象，这样才能将有限的人力、物力、财力用于防控疫情的关键点，才能使平疫结合措施预案到位，不仅可以经济、有效地常态化管理，而且更适用未来疫情。
【关键词】奥密克戎 变异株 平疫结合 防控对象 策略与措施
0. 引言
新冠肺炎疫情已经进入了第三个年头了，在疫情防控中暴露出我国医疗卫生体系存在许多的薄弱环节和短板，亟待整体谋划、着力补短板、强弱项。“平疫结合”是一项关键的应对之举。能使我国医疗救治资源和公共卫生体系变得更有韧性、更加均衡。当疫情来临时，预案到位、快速切换，重大疫情救治基地迅速启动，应急医疗资源稳定供给，有效应对突发公共卫生事件。
根据国家卫健委印发的《综合医院“平疫结合” 可转换病区建筑技术导则（试行）》，将“平疫结合”型医院定义为以平时使用为主，在重大疫情爆发时,可以通过快速改建或平面转换等方式，承担区域内疫情患者集中收治任务。那重大疫情防控哪类病菌？
“平疫结合”的防控对象，或者说“疫”点，从广义来说是针对新发突发传染病。狭义来说致力创建平疫结合的呼吸道传染病应对体系。因为呼吸系统疾病种类多、发病率高，呼吸道传染病往往成为导致重大公共卫生事件的风险点。一般呼吸道传染病主要是通过飞沫传播或直接接触传播，而麻疹病毒等是以空气传播为主，传染性特别强。
平疫结合的“疫”，经历二次大规模疫情的我们似乎默认为类似非典或新冠的“冠状病毒（Coronavirus）”。冠状病毒的RNA和RNA之间重组率非常高，病毒出现变异正是由于这种高重组率。重组后，RNA序列发生了变化，由此核酸编码的氨基酸序列也变了，氨基酸构成的蛋白质随之发生变化，使其抗原性发生了变化。而抗原性发生变化的结果不仅导致原有疫苗失效，免疫失败，而且迫使我们改变抗疫对策。
1. 新冠病毒不断变异的毒株特性与相应对策
新冠病毒（SARS-CoV-2）属于β 冠状病毒属，为线性单股正链的 RNA 病毒，具有球形包膜，包膜病毒一大特点变异性强，但环境承受能力差。
世界卫生组织（WHO）早期对新冠传播方式与基本传染数R0认定是基于中国的75465例COVID-19病例的考察报告[1]，当时没有发现新冠病毒空气传播的案例。
2020年7月6日在《临床传染病杂志》（牛津大学学报）上发表了来自32个国家的239个学者签署的公开信[2]，要求世卫组织认识到非医疗机构场所的空气传播的风险。世界卫生组织于2020年10月20日更新版认可了“在特定环境中，特别是在拥挤和通风不良且感染者与他人长时间相处的室内空间……可能会发生气溶胶传播。”[3]
随新冠病毒不断变异，从阿尔法（Alfa）到奥密克戎（Omicron）变异毒株，其特性也随之变化很大。自2021年11月9日在南非首次检测到奥密克戎，2021年11月26日世界卫生组织定义为奥密克戎并被列为第五种“关切变异株”[4]。
奥密克戎变异毒株在短短一个多月的时间里，凭借其传播力更强、传播速度更快和传播更加隐蔽的特性，迅速取代德尔塔成为世界主要流行毒株。相比于德尔塔主要感染人体肺部，奥密克戎主要攻击上呼吸道，感染后的症状较轻，且无症状比例更高。但由于奥密克戎的基因突变数量比德尔塔多 1倍以上，综合传染性是德尔塔的 2倍以上，奥密克戎对现有技术路线的疫苗普遍具有强大的免疫逃逸能力，接种加强针或新冠康复人群也可能较易再度感染奥密克戎[4]。
在很短的时间内Omicron变异毒株不断崛起。世卫组织称新冠病毒奥密克戎变异毒株（BA.1）在全球总体风险评估为“非常高”，可能在世界广泛传播。2022年1月21日，英国卫生安全局调研了传染性很强的奥密克戎新变异毒株BA.2。从基因序列上来看，BA.2又被称为“隐形版奥密克戎”。因为BA.2缺少“S基因脱落”特性，这导致BA.2在核酸PCR检测时更难以辨识，或者说，会导致患者在检测时被疏漏，进而增加疫情扩散的风险。BA.2毒株至少已经扩散至全球近百个国家与地区。
在南非又出现新变异毒株BA.4和BA.5。2022年5月12日，在日本国内的检疫中首次确认发现了两种新冠病毒奥密克戎新毒株 “BA.4”和“BA.5”，其传染性比奥密克戎亚型毒株“BA.2”更强。BA.4和BA.5病毒逃逸接种疫苗和加强针的人中抗体的可能性是BA.2病毒的4倍多。欧洲疾病预防控制中心于2022年5月12日将BA.4和BA.5菌株视为“关注的变异株”。如今奥米克戎几乎消灭了全部新冠病毒其他变异毒株。感染人类的新冠病毒只剩下奥米克戎变异毒株。
有文献认为奥密克戎(BA.2)是全新病毒，完全不同于新冠病毒原始毒株，应该重新认识奥密克戎[5]。
目前科学家在努力使WHO或CDC认识到奥密克戎空气传播重要性，飞沫与密接已经不是主要传播方式！
世卫组织在2021年12月23日更新版仍表述如下[6]：
“这种疾病是由SARS-CoV-2病毒引起的，并以若干不同方式在人与人之间传播。
感染者咳嗽、打喷嚏、说话、唱歌或深呼吸时，会从口或鼻中释放出微小的液态颗粒，造成病毒传播。这些液态颗粒从较大的“呼吸液滴”到较小的“气溶胶”不等。
----当前证据表明，该病毒主要在彼此有密切（通常在1米以内（短距离））接触的人之间传播。当含有病毒的气溶胶或飞沫被人吸入或直接与人的眼、鼻或口接触便可能造成感染。
----病毒也可能在通风不良和/或拥挤的室内环境中传播，人们在这类环境中往往会停留较长时间。这是因为气溶胶能悬浮在空气中或漂浮至1米以外（远距离）。
人们还可能因触摸被病毒污染的表面后不洗手就触摸自己眼鼻或口部而受到感染。”
2. 我国奥密克戎疫情的经验教训
当前，全球正在经历着新冠疫情第4波流行高峰，奥密克戎（Omicron）变异毒株很快波及到我国，成为本轮疫情主要流行株。2022 年 2 月 17 日首次在广州发现奥密克戎亚变体 BA.2 毒株感染者，随后在深圳、广西、云南、海南、陕西、吉林、广东等省份陆续发现散发的 BA.2 毒株感染病例。全国防控形势复杂严峻，呈现出点多、面广、频发的新特点。特别要提及上海本轮疫情，是由奥密克戎的BA.2和BA.2.2.这两个变异株引发。在短短两个多月60多万人被感染。在封控管理期间小区严格落实人员“人不流动，足不出户”。 经呼吸道飞沫和密切接触的主要传播途径被极大抑制，是探讨不明传播的好机遇。在封控区出现许多同楼不同居住单元通过不明途径传播，除同层不同室（水平）传播外，还发生沿墙爬楼（垂直）传播现象，从侧面已经说明病毒气溶胶经建筑通道远距离传播的比例很高[7]。甚至发生大楼之间传播，去年也有间距很近的楼间传播案例[8]，这些应该引起我们高度重视！至少在客观上证实了经空气途径传播的现象，不能再仅仅关注物流的传播链了！
上海感控专家认为与原始毒株相比，奥密克戎变异株（BA.2）已经出现了一些基因、生物学特性和致病力的改变，其传播特性随之改变[9]。呈现出传播隐匿性大、传染性强、传播速度快，潜伏期长，免疫逃逸强，疫苗接种者对奥密克戎变异株的中和抗体活性降低。表明其气溶胶传播占比很高，感染剂量低，基本传染数R0大，较为公认是原始病毒的4倍，大约8-9。上海CDC专家在调研本轮疫情中数据R0已经接近10（或多或少受干预的影响）。国外也有类似报导，前WHO科学家，流行病学家Adrian Esterman教授认为奥密克戎BA.2感染率与麻疹一样，R0已经达到12 是原始病毒的6倍[10]。这信息应该引起我们高度关注、甚至警惕！
由此可见，奥密克戎BA.2已经达到与麻疹一样的最具传染性。另外，密西根大学公共卫生学院实测研究，新冠病毒通过空气传播的能力是通过物体表面传播的1000倍[11]。表明空气传播成为主要传播方式。传染性更强的奥密克戎新毒株 “BA.4”和“BA.5”也越来越凸显空气传播的特性。
3. 病菌传播方式新定义与防控思路
由上可知，“奥密克戎(BA.2)主要通过空气传播，R0已经达到最具传染性的级别”！ 那就得反思我们的防控思路了！
绝大部分的呼吸道传染病，主要是通过飞沫传播与密接传播，经空气传播的病菌少。但讲到飞沫传播与空气传播在学术上就会有不同的看法。
世卫组织认为 “COVID-19病毒的传播模式[12]：呼吸道感染可以通过不同大小的飞沫传播：当飞沫颗粒的直径大于5-10μm时，被称为呼吸道飞沫”，“空气传播不同于飞沫传播，空气传播指的是飞沫核内存在微生物，这些微生物通常被认为是直径小于5μm的颗粒，可在空气中停留很长一段时间，并跨越1m以上的距离传播给其他人。”
但是，病毒不可能以单一传播方式、也许同时以不同的传播途径传染给易感宿主。有可能近距离空气传播途径，也有可能飞沫随气流或气云远距离传播，这常常被人忽略，在特定条件下可能成为聚集性感染事件的最重要传播途径。
为此，2020年10月5日美国CDC发布了指南更新的科学简报，提出：[13]“感染SARS-CoV-2的主要方式是暴露于携带传染性病毒的呼吸道飞沫中。传播方式主要为接触传播、飞沫传播与空气传播。但区分飞沫传播与空气传播不是通常以粒径（如5μm），而应是以传播距离为准。提出飞沫传播是暴露于感染者呼出的较大飞沫或微粒，在1.83m内发生传播；空气传播是暴露在可在空气中悬浮数小时的较小飞沫或微粒，超过1.83m外发生传播。”
CDC认为空气传播（Airborne transmission）是大多数传染病和公共卫生专家要保留的词汇，专门用于“能空中传输、通过暴露于空气中长时间悬浮、长期存在的含病原体的传染性小液滴和微粒而被感染。”
依据CDC定义，本文讨论的飞沫传播是1.83m内发生传播和空气传播是指1.83m外发生传播。这样避免了传播方式与涉及粒径的争论，也避免陷入了“两分法”非此即彼的传统思维。飞沫传播的呼吸系统疾病有可能近距离空气传播，空气传播的呼吸系统疾病有可能远距离飞沫传播。这样有利于展开我们下一节的讨论。
4. 平疫结合的“疫”点及其对策
“累计感染者超62万后，上海医疗机构得出怎样的感控经验？”上海感控界已经证实了“奥密克戎是经空气传播，比预防飞沫传播的疾病要难，需要升级防控手段。”并告诫“我们对奥密克戎的防控策略，如果还停留在两年以前，很可能会失败。[9] ”
为什么两年前的行之有效的措施会失败？这是上海教训！因为“疫”点变了，或者说防控对象不同了。不再是飞沫传播疾病，而是空气传播疾病。
我们防控对象新冠病毒，仍然在持续变异之中，且产生的各种适应性变异的速度异常地快，其进化的方向不得不让我们非常担忧。目前看来新冠病毒的S蛋白，即刺突蛋白是最容易发生变异的地方。而S蛋白的变异，会使病毒更快更准确的入侵人体以及传播扩散，已经不断变异出传播性越来越强的变异株。新冠病毒未来的变异方向目前难以确定，但大体呈现出不断变异毒株的传播速度会越来越快，且病毒的传播途径也会相应的增加，越来越凸显空气传播，但其毒性可能会不断的减弱。不能仅因新变异毒株的毒性降低而侥幸，而应顾及到其低病死率且更具传播性，一旦防控不当，同样有可能导致另一波全球大流行。
以前我们防控的是飞沫传播的疾病，传播途径是呼吸道与粘膜。致病菌和病毒携带在口、鼻、喉和呼吸道中。接近打喷嚏或咳嗽或说话的感染者时，可以通过直接接触飞沫传播，或者触摸被病毒污染的表面后不洗手就触摸自己眼鼻或口部粘膜。经飞沫传播的疾病，阻断方式较为简单、明了——飞沫喷溅出来，容易造成手和环境物表污染，所以不但要管好口鼻眼，戴外科口罩，还要做好手卫生和环境内各物表的消毒。同样，在医院内洁物与污物流程要严格分隔，应设置不同的隔离通道，在隔离病区要求设置三区两通道。由于近距离传播起主要作用，密接者要穿防护服，有条件与潜在感染者保持距离这对飞沫传播尤其重要。
如果防控的是空气传播的疾病，传播途径主要是呼吸道。更多的病毒会从感染者的上呼吸道中排出，而不是大多数病毒在肺部深处进行复制。排出的液滴会含有多种微生物，包括病毒，会通过空气途径传播（如麻疹、水痘、结核病等）。感染剂量很低，会在空气中长时飘移，变成小液核也具感染性。空气传播病菌通常经喉，鼻，肺进入人体。即使没接近感染者也会被感染，尤其是通过建筑空间或通道远距离传播（水平），甚至楼梯间、电梯间、天井上下通道（垂直）传播[14]。不同功能区域之间设置缓冲间（最好带自净功能）是阻断传播的有效措施。对于空气传播的病菌空气过滤比消毒更合适，通风会更有效，可大大降低建筑空间内的传播风险。空气污染对传播空气传播疾病方面起着重要作用，这就是说，室内净化与无菌的空气可以保护人员免受有害的空气传播疾菌的侵害。
另一方面，由于患者没有产生大量的飞沫，继而不断沉降，污染了各种物表，相对来说物表接触感染风险较小。可采用常规的物表清洁消毒，不需要专用消毒剂进行频繁消毒[15]。病区内洁物与污物流程分明，不一定必须设置截然隔离的通道，允许隔离病区采用单走廊。
空气传播要比防控飞沫传播的疾病要难，需要升级防控手段。患者的快速识别与尽早隔离比什么都重要。尽快收治在空气传染隔离病房（AIIR），为了抑制空气传播，更强调隔离病房的通风与压力梯度控制作用。对空气传播病菌往往防不胜防，常常会发生不明的传播事件。在病区内有一个安全的医护工作活动区域很重要，为此必须管控好医务区域进出的缓冲间，做好区域内空气净化，切断空气途径传播。强调全程规范佩戴N95口罩，当然难以做到万无一失，但可大大减少通过空气途径传染的机会。从历史上看，控制空气传播疾病最有效手段是开发疫苗与有效药物。
当然，戴口罩、手套、穿防护服、与患者保持距离以及及时消杀等防护措施都是需要的。本文只是强调，由于空气传播病菌与飞沫传播病菌特性不同，主要感染途径不同，防控的侧重点也不同。不仅仅防护措施不同，而且医疗控制设施的要求也不一样（见表1）。凸显了“疫”点的确定对防控措施决策的重要性。
5. 结语
平疫结合的关键是“疫”的定位。防控对象是突发性呼吸道传染病，特别是潜伏期长、普遍易感、没有现成的治疗药物与疫苗、且传染强而病死率低的病菌，才有可能引发大规模疫情。
由于新冠病毒在持续变异之中，且变异速度很快，变异方向大体呈现出传播速度会越来越快，且传播途径也会相应的增多，越来越凸显空气传播。空气传播病菌与飞沫传播病菌特性不同，感染途径不同，防范的侧重点也不同。不仅仅防护措施不同，而且医疗控制设施的要求也不一样。这给我们提出一个紧迫问题，实施平疫结合，何“疫”为准？
为了使我国医疗救治资源和公共卫生体系变得更有韧性，能在未来疫情中发挥更强的防控作用。“平疫结合”是一项关键的应对之举。在疫情中各部门提出了不少平疫结合的标准或技术导则。究竟是防控空气传播病菌还是飞沫传播病菌，是我们不得不考虑一个大问题，期待公共卫生专家慎重决策，并针对防控对象的提出一系列最低的设施要求，而不是高要求。具体实施人员按防控场所的特点与要求可以选择合适冗余度。特别是化学消毒，即使最终会降解为无毒物质，在一定时间和范围内总会对环境造成污染，对人呼吸道有一定的刺激性。用在某些特定场合（如终末消毒等）与其他必要的消毒也要规范。这样才能将有限的人力、物力、财力用于控制疫情的关键点，做到预案到位，设施合适，疫情袭来，快速切换。避免了到时才发现既有平疫结合措施不合适，又得匆匆改建，不利于疫情及时防控。
实施平疫结合，急待何“疫”为准！
参考文献
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[6] WHO，Coronavirus disease (COVID-19): How is it transmitted?, https://www.who.int/news-room/q-a-detail/coronavirus-disease-covid-19-how-is-it-transmitted.[EB/OL] (2021-12-23)[2022-06-08]
[7] 沈晋明, 刘燕敏, 探讨封控小区内新冠病毒隐匿性传播，http://www.chinaacac.cn/chinaacac2/news/?992.html.[EB/OL] (2022-04-17)[2022-06-08]
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[10] Omicron sub variant BA.2 just contagious MEASLES, https://www.dailymail.co.uk/news/article-10614413/Omicron-sub-variant-BA-2-just-contagious-MEASLES.html.[EB/OL](2022-03-15)[2022-05-23]
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[13] 沈晋明, 刘燕敏, 读“美国CDC指南更新的科学摘要”随想，http://www.chinaacac.cn/chinaacac2/news/?944.html.[EB/OL] (2020-10-09)[2021-06-05] [13] CDC，Isolation Precautions,https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation / index.html. [EB/OL] (2019-07-22)[2022-06-05]
[14] Yu T.S.,Li Yuguo, Wong Tze Wai,et. al., Evidence of Airborne Transmission of the Severe Acute Respiratory Syndrome Virus[J].The New England Journal of Medicine,2004,350:1731-1739, DOI: 10.1056/NEJMoa032867
[15] https://askanydifference.com/difference-between-airborne-and-droplet-with-table/#:~:text =%20Main%20Differences%20Between%20Airborne%20and%20Droplet%20,droplets%2C%20become%20aerosolized%2C%20and%20enter%20into...%20More%20